PREMIA 28CPR RIV 0,30MG+1,5MG Produttore: PFIZER ITALIA SRL

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Progestinico ed estrogeno in associazione.

INDICAZIONI

Il farmaco e' indicato per il trattamento delle seguenti condizioni in donne con utero integro.Sintomi associati a carenza estrogenica in donne in postmenopausa. Terapia di seconda scelta per la prevenzione dell'osteoporosi in donne in postmenopausa, ad alto rischio di future fratture che presentano intolleranze o controindicazioni specifiche ad altri farmaci autorizzati per prevenzione dell'osteoporosi. PREMIA e' indicato nelle donne con utero integro dal momento che la terapia con soli estrogeni potrebbe causare iperplasia endometriale e cancro endometriale. Per le pazienti isterectomizzate e' appropriata una terapia con solo estrogeno. La terapia ormonale sostitutiva (TOS) non deve essere iniziata o continuata per prevenire la patologia cardiovascolare o la demenza. I rischi ed i benefici della TOS devono sempre essere attentamente soppesati tenendo anche in considerazione l'insorgenza di rischi con il procedere della terapia. In particolare, quando viene preso in considerazione l'uso della TOS in donne che non presentano i sintomi della menopausa, o nel caso di un uso a lungo termine, devono essereprese in considerazione terapie alternative. Gli estrogeni con o senza progestinici devono essere prescritti alla dose minima efficace e per il minor tempo possibile compatibilmente con gli scopi del trattamento ed i rischi individuali. In assenza di dati comparabili, il rischioassociato alla TOS deve essere considerato simile per tutti gli estrogeni e le combinazioni estroprogestiniche.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Carcinoma mammario pregresso, sospetto o accertato; Tumori maligni estrogeno-dipendenti accertati o sospetti (per esempio carcinoma dell'endometrio); Sanguinamento vaginale non diagnosticato; Iperplasia endometriale non trattata; Malattia tromboembolica venosa pregressa idiopatica o in atto (trombosi venosa profonda, embolia polmonare); Malattia tromboembolica arteriosa in atto o recente (per esempio, ictus, angina,infarto del miocardio); Epatopatia acuta o anamnesi di epatopatia, fino a quando i tests di funzionalita' epatica non siano ritornati ai valori normali; Ipersensibilita' ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti; porfiria.

POSOLOGIA

Per la prevenzione dell'osteoporosi, deve essere usata la dose minimaefficace. Per l'inizio e la continuazione del trattamento dei sintomidella post-menopausa, deve essere utilizzata la dose minima efficace e per il piu' breve periodo di tempo. I rischi ed i benefici della TOSdevono sempre essere attentamente soppesati tenendo anche in considerazione l'insorgenza di rischi con il procedere della terapia. In assenza di dati comparabili, il rischio associato alla TOS deve essere considerato simile per tutti gli estrogeni e le combinazioni estroprogestiniche. La TOS deve essere continuata solo fino a quando il beneficio ottenuto nell'alleviare sintomi clinicamente significativi sia superiore al rischio. A meno che non ci sia una precedente diagnosi di endometriosi, l'aggiunta di un progestinico non e' raccomandata in donne senza utero. Per la maggior parte delle donne in post-menopausa, la terapia puo' essere iniziata in qualsiasi momento; tuttavia, in presenza di un ciclo mestruale regolare, e' opportuno iniziare il trattamento il primo giorno dell'emorragia. Per donne che provengono da un'altra TOS continuata combinata, il trattamento puo' essere iniziato in qualsiasi giorno. Le donne che provengono da una TOS di tipo sequenziale possonoiniziare il trattamento il giorno seguente il completamento del cicloprecedente. Il dosaggio di medrossiprogesterone acetato viene deciso dal medico su base individuale. I fattori che dovrebbero essere presi in considerazione al momento della scelta e dell'aggiustamento del dosaggio di medrossiprogesterone acetato includono l'anamnesi e lo stato clinico della paziente. Dimenticanza di una compressa: se viene dimenticata una compressa, questa deve essere assunta entro 12 ore dal normale orario di assunzione; altrimenti la compressa deve essere gettata eil giorno seguente deve essere assunta la compressa usuale. La dimenticanza di una o piu' compresse di PREMIA puo' aumentare la probabilita' che si verifichi un sanguinamento da rottura o uno spotting. PREMIA e' disponibile per uso orale in regime continuativo. Cio' significa assumere 1 compressa di PREMIA 0,45 mg+1,5 mg o PREMIA 0,30 mg+1,5 mg algiorno. Non ci deve essere interruzione tra le confezioni. Sintomi associati a carenza estrogenica, bisogna scegliere la piu' bassa dose e il regime terapeutico in grado di controllare i sintomi. Tentativi di interrompere o ridurre gradualmente l'assunzione del farmaco devono essere compiuti ad intervalli che vanno da 3 a 6 mesi. Per il trattamento di sintomi associati a carenza estrogenica, le pazienti devono cominciare il trattamento con una compressa di PREMIA 0,45mg+1,5 mg al giorno. Le pazienti devono essere periodicamente riesaminate per determinare se il trattamento dei sintomi e' ancora necessario. Prevenzione dell'osteoporosi associata a menopausa, in pazienti con sintomi vasomotori, bisogna iniziare il trattamento con una compressa di PREMIA 0,45 mg+1,5 mg al giorno. In pazienti con pochi o nessun sintomo vasomotore, bisogna iniziare il trattamento con una compressa di PREMIA 0,30 mg+1,5 mg al giorno. Le pazienti dovrebbero essere esaminate ad intervalli regolari per determinare se la dose di PREMIA deve essere mantenuta, diminuita o aumentata. Mantenimento/Continuazione/Estensione del trattamento.Le pazienti dovrebbero essere esaminate ad intervalli regolari peer determinare se il trattamento dei sintomi e' ancora necessario.

AVVERTENZE

Le compresse non sono adatte per soggetti con deficit di lattasi, galattosemia o sindrome da malassorbimento di glucosio/galattosio. Per iltrattamento dei sintomi della post-menopausa, la TOS deve essere iniziata solo se i sintomi sono tali da influire negativamente sulla qualita' della vita; non deve essere cominciata o continuata per prevenire la patologia cardiovascolare o la demenza. Gli estrogeni con o senza progestinici devono essere prescritti alla dose minima efficace e per il minor tempo possibile compatibilmente con gli scopi del trattamento ed i rischi individuali. Il trattamento deve essere sospeso nel caso venga scoperta una controindicazione e in alcune situazioni: tosse inconsueta che inizia improvvisamente, forte dolore al petto che puo' irradiarsi al braccio sinistro, improvvisa mancanza di respiro, mal di testa o attacco di emicrania inconsueto, grave-forte, prolungato parzialeo totale perdita della vista o sdoppiamento della vista, eloquio inceppato o incapacita' di parlare, improvvise alterazioni dell'udito, dell'odorato e del gusto, senso di vertigine o svenimento, debolezza o intorpidimento di qualunque parte del corpo, forte dolore addominale forte dolore o gonfiore di una gamba ittero o deterioramento della funzionalita' epatica aumento significativo della pressione sanguigna gravidanza. L'aggiunta di un progestinico alla terapia ormonale con soli estrogeni (ERT) ha dimostrato una riduzione del rischio di iperplasia endometriale, che potrebbe essere un precursore del cancro endometriale. Per ridurre, ma non eliminare, questo rischio, e' pertanto essenziale associare nelle donne non isterectomizzate la terapia a base di estrogeni con un progestinico almeno per 12 giorni per ciclo. Emorragie da rottura o spotting possono verificarsi durante i primi mesi di trattamento, se si verifica dopo un certo periodo di tempo dall'inizio del trattamento oppure continua dopo la sospensione del trattamento, deve essere informato il proprio. In alcuni studi l'uso prolungato della ERT (Terapia Estrogenica Sostituiva) e della TOS e' stato associato ad un aumentato rischio di carcinoma mammario. La TOS, specialmente il trattamento combinato estrogeno-progestinico, aumenta la densita' delle immagini mammografiche, il che potrebbe influire negativamente sulla rilevazione radiologica del carcinoma mammario. Lo studio di coorte (Million Women Study) con donne che assumevano vari tipi di terapie ormonali ha suggerito, con un valore limite di significativita', un aumentato rischio di mortalita' dovuto al carcinoma mammario in donne utilizzatrici rispetto alle non utilizzatrici. Studi che hanno valutato vari tipidi formulazioni della TOS non hanno mostrato variazioni significativenel rischio di carcinoma della mammella tra le formulazioni indipendentemente dai componenti estro/progestinici, dal dosaggio, dal regime odalla via di somministrazione. L'utilizzo di estrogeni da soli e di estrogeni piu' progestinici e' stato riportato risultare in un aumento di mammografie anormali richiedenti ulteriori indagini. Tutte le donnedevono sottoporsi ad esami del seno annuali. Inoltre una mammografia deve essere programmata sulla base dell'eta' della paziente e dei fattori di rischio e dei risultati di precedenti mammografie. Cancro dell'ovaio in alcuni studi epidemiologici una TOS a base di soli estrogeni di lunga durata (almeno 5-10 anni ) in donne isterectomizzate e' risultata associata ad un aumentato rischio di carcinoma ovarico. Altri studi epidemiologici non hanno trovato questa associazione. L'analisi deidati del WHI ha suggerito che la terapia estro/progestinica possa aumentare il rischio di carcinoma dell'ovaio. Eventi tromboembolici arteriosi e venosi La TOS e' stata associata ad un aumentato rischio di infarto del miocardio (IM) cosi come ictus, trombosi venosa ed embolia polmonare (EP) .La ERT e' stata associata ad un aumentato rischio di ictus e trombosi venosa profonda. La TOS e' associata ad un rischio relativo piu' elevato di sviluppare una tromboembolia venosa (TEV), cioe' trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Come in tutti i pazienti in fase post-operatoria, deve essere prestata un'attenzione scrupolosaall'applicazione di misure di profilassi atte a prevenire la TEV conseguente ad intervento chirurgico. Nei casi in cui e' prevedibile una immobilizzazione prolungata a seguito di intervento chirurgico elettivo, in particolare addominale o ortopedico agli arti inferiori, deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione della terapia ormonale sostitutiva 4-6 settimane prima dell'intervento. La terapia non deve essere ripresa finche' la donna non abbia recuperato completamente la mobilita'. Se si manifesta TEV dopo aver iniziato la terapia, il farmaco deve essere sospeso. Nessun beneficio cardiovascolare e' stato osservato in donne in post menopausa con patologia cardiaca documentata (n=2.763, eta' media 66,7 anni) uno studio clinico controllato sulla prevenzione secondaria della malattia cardiovascolare (Heart and Estrogens/progestin Replacement study-HERS) in seguito a trattamento con estrogeni equini coniugati piu' il medrossiprogesterone acetato. Peraltri prodotti ci sono solo dati limitati derivanti da studi controllati randomizzati che prendono in esame gli effetti sulla morbilita' e mortalita' cardiovascolare. Ictus: per le donne che non assumono TOS si stima che il numero di casi di ictus che si verificheranno in un periodo di 5 anni sia di circa 3 casi per 1000 donne di eta' compresa tra50 e 59 anni, e di 11 per 1000 donne di eta' compresa tra 60 e 69 anni. Si stima che per donne che facciano uso di estrogeni coniugati e MPA per 5 anni il numero di casi addizionali sia di 0-3 casi (miglior stima=1) per 1000 donne di 50-59 anni e 1-9 casi (miglior stima=4) per 1000 donne di 60-69 anni. Non e' noto se l'aumentato rischio si estendaanche ad altri prodotti TOS. Gli estrogeni possono provocare ritenzione idrica. Pazienti con insufficienza renale terminale devono essere tenute sotto stretto controllo medico, dato che ci si aspetta un incremento dei livelli dei principi attivi presenti in Premia. In un piccolonumero di casi, considerevoli aumenti della pressione sanguigna durante la terapia estrogeno sostitutiva sono stati attribuiti a reazioni idiosincrasiche agli estrogeni. In uno studio clinico esteso, randomizzato, controllato con placebo non e' stato riscontrato un effetto generalizzato della terapia estrogeno sostitutiva sulla pressione sanguigna. Per pazienti con un'anamnesi di ittero colestatico associato ad un passato utilizzo di estrogeni o alla gravidanza, bisogna prestare attenzione e in caso di ricorrenza, la terapia deve essere interrotta. È stato riportato un aumento da 2 a 4 volte del rischio di patologia colecistica che richiede un intervento chirurgico nelle donne che assumono ERT/TOS.

INTERAZIONI

Il metabolismo degli estrogeni e dei progestinici puo' essere aumentato dall'uso concomitante di sostanze note per il loro effetto di induzione degli enzimi che metabolizzano i farmaci, in modo specifico il citocromo P450, come gli anticonvulsivanti (per esempio fenobarbital, fenitoina, carbamazepina) e gli anti-infettivi (per esempio, rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz). Ritonavir e nelfinavir, nonostante siano conosciuti come forti inibitori, mostrano, al contrario, proprieta' induttive quando vengono usati contemporaneamente ad ormoni steroidei. I preparati a base di erbe come l'Hypericum Perforatum possonocausare induzione di enzimi responsabili del metabolismo degli estrogeni e dei progestinici. Sono stati riportati sanguinamenti vaginali e vampate in pazienti che assumevano ERT/TOS e l'Hypericum Perforatum. Gli inibitori del CYP3A4 come la cimetidina, l'eritromicina, e il ketoconazolo possono aumentare le concentrazioni plasmatiche del 17beta-estradiolo e possono determinare effetti collaterali. Clinicamente, un aumentato metabolismo degli estrogeni e dei progestinici puo' ridurre l'effetto e portare a cambiamenti nel profilo di sanguinamento uterino.

EFFETTI INDESIDERATI

Durante il primo anno del Women's Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen Study (HOPE), un totale di 2.805 donne in postmenopausa sono state assegnate casualmente ad uno degli 8 bracci del trattamento, 348 pazienti erano nel braccio con 0,625 mg estrogeni coniugati/MPA 2,5 mg.Gli eventi avversi piu' frequentemente riferiti, verificatisi in oltre il 10 % dei pazienti durante lo studio clinico di fase III sono stati cefalea, dolore addominale e sanguinamento irregolare. Nel primo anno dello studio HOPE, un totale di 2.805 donne in postmenopausa sono state assegnate casualmente ad uno degli 8 bracci, 331 pazienti erano nel braccio con 0,45 mg estrogeni coniugati/MPA 1,5 mg. Gli eventi avversi piu' frequentemente riferiti, verificatisi in oltre il 10 % dei pazienti durante lo studio clinico di fase III sono stati cefalea, doloreaddominale e dolore al seno. Disturbi al Sistema/Organo: comuni (>= 1% e < 10%): emorragia da rottura/dismenorrea, spotting, dolorabilità al tatto, ingrossamento, secrezione mammaria. Artralgie, crampi alle gambe. Depressione. Edema. Vaginite. Non comuni (>= 0,1% e <1%): cambiamenti nel flusso mestruale, cambiamenti nell’eversione cervicale e nella screzione. Nausea, gonfiore, dolore addominale. Ansia, capogiri, cefalea (compresa emicrania). Cambiamenti nella libido, disturbi dell’umore, demenza. Tromboflebite superficiale, trombosi venosa, embolia polmonare, ictus. Acne, alopecia, prurito. Malattia della cistifellea. Candidiasi vaginale. Carcinoma mammario. Intolleranza alle lenti a contatto. Infarto del miocardio. Rari >= 0,01% e <0,1% : galattorrea, aumento di dimensioni dei leiomiomi uterini. Vomito, pancreatite. Peggioramento dell’epilessia. Irritabilità. Cloasma/melasma irsutismo, rash. Cancro dell’ovaio, cambiamenti fibrocistici del seno. Orticaria, angioedema, reazioni anafilattiche/anafilattoidi. Intolleranza al glucosio. peggioramento dell’asma. Molto rari (< 0,01%): iperplasia endometriale. Peggioramento della corea. Eritema multiforme, eritema nodoso, porporavascolare. Ittero col estatico. Carcinoma endometriale. Ingrossamentodegli emangiomi epatici. Peggioramento della Porfiria, ipocalcemia. Trombosi vascolare retinica.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Il farmaco non e' indicato in gravidanza. In caso di gravidanza durante il trattamento, la terapia deve essere interrotta immediatamente. Dati clinici su gravidanze esposte non indicano effetti avversi sul feto. I risultati della maggior parte degli studi epidemiologici disponibili sull'esposizione accidentale del feto a combinazioni di estrogeni con altri progestinici non indicano effetti teratogeni o fetotossici. Inoltre il prodotto non e' indicato durante l'allattamento.