MISOFENAC 10CPR 50MG+200MCG Produttore: PFIZER ITALIA SRL

DENOMINAZIONE

MISOFENAC 50 MG + 200 MCG COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Farmaci antinfiammatori ed antireumatici.

PRINCIPI ATTIVI

Ogni compressa e' costituita da un nucleo interno gastroresistente, contenente 50 mg di diclofenac, rivestito da uno strato esterno contenente 200 mcg di misoprostolo. Eccipiente con effetti noti: ogni compressa contiene 13 mg di lattosio monoidrato; ogni compressa contiene 1,3 mg di olio di ricino idrogenato. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Lattosio, cellulosa microcristallina, amido di mais, polivinilpirrolidone K-30, magnesio stearato, acido metacrilico copolimero C, sodio idrossido, talco, trietil citrato, metilidrossipropilcellulosa, polivinilpirrolidone insolubile, silice colloidale anidra, olio di ricino idrogenato.

INDICAZIONI

Trattamento delle affezioni reumatiche infiammatorie e degenerative: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, stati dolorosi da flogosi di origine extra-reumatica o post-traumatica. Misofenac e' indicato in pazienti con accertata patologia gastrointestinale da malattia peptica o da farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) (gastrite erosiva, pregressa ulcera peptica, pregresse emorragie del tratto gastroenterico superiore, pregressa gastropatia da FANS), nei quali siaritenuto indispensabile il trattamento con FANS.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' ai principi attivi, all'acido acetilsalicilico o altri FANS, ad altre prostaglandine o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia/ulcera peptica ricorrente (due o piu' episodi distinti di dimostrataulcerazione o sanguinamento). Insufficienza cardiaca congestizia conclamata (classe II-IV dell'NYHA), cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica e/o vasculopatia cerebrale. Gravidanza accertata o presunta,in quanto la componente misoprostolo, aumentando l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni uterine, puo' mettere in pericolo la gravidanza. Misofenac puo' inoltre indurre una chiusura prematura del dotto arterioso. Allattamento. Donne in eta' fertile che non usano misure contraccettive efficaci (vedere paragrafi 4.4, 4.6 e 4.8).

POSOLOGIA

Adulti: una compressa 2-3 volte al giorno durante i pasti, da deglutire intera con un po' di liquido. Anziani, ridotta funzionalita' renaleo epatica: non sono necessarie modificazioni di dosaggio nell'anzianoo in pazienti con ridotta funzionalita' epatica o con lieve o moderata riduzione della funzionalita' renale, poiche' i parametri farmacocinetici non sono modificati in maniera clinicamente rilevante. Tuttavia,si raccomanda di iniziare la terapia con la dose piu' bassa e di monitorare strettamente i pazienti con grave riduzione della funzionalita'renale o epatica (vedere paragrafo 4.8). Popolazione pediatrica: la sicurezza e l'efficacia di Misofenac nella popolazione pediatrica non sono state stabilite. Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo somministrando la minima dose efficace per la minima durata necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4).

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall'umidita'.

AVVERTENZE

Avvertenze. Nelle donne in eta' fertile: l'impiego di Misofenac in donne in eta' fertile e' consentito soltanto se vengono adottate contemporaneamente idonee misure contraccettive e se la paziente e' stata avvertita dei rischi che il prodotto comporta, se somministrato in corso di gravidanza (vedere paragrafo 4.3). Sulla confezione e' riportato: "Da non utilizzare nelle donne in eta' fertile a meno che non vengano adottate idonee misure contraccettive". Precauzioni: l'uso di Misofenacdeve essere evitato in concomitanza di FANS sistemici e acetil salicilici inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. L'utilizzo concomitante di un FANS sistemico con un altro FANS sistemico puo' aumentare lafrequenza di ulcere gastrointestinali e sanguinamento. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l'uso della piu' bassa dose efficace per la piu' breve durata possibile di trattamento che occorreper controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). Anziani: i pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.2). Effetti gastrointestinali. Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi dipreavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sonostate riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Ulcere gastro-duodenali possono verificarsi anche in corso di trattamento con Misofenac, sebbene con frequenza significativamente inferiore rispetto al diclofenac; l'evoluzione clinica dei pazienti dovrebbe pertanto essere seguita con attenzione. Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione e' piu' alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la piu' bassa dose disponibile. I FANS, compreso diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di perdite da anastomosi gastrointestinali. Si raccomanda una stretta sorveglianza medica ecautela quando si utilizza diclofenac a seguito di un intervento chirurgico gastrointestinale. Pazienti con storia di tossicita' gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. I pazienti piu' a rischio di sviluppare questa tipologia di complicanze gastrointestinali con i FANS sono gli anziani, i pazienti con patologie cardiovascolari, ipazienti che fanno uso concomitante di aspirina, corticosteroidi, inibitori selettivi del reuptake della serotonina, i pazienti che assumono alcol o i pazienti con una storia pregressa o con una patologia gastrointestinale attiva come ulcera, sanguinamento gastrointestinale o condizioni infiammatorie. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti comewarfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l'aspirina (vedere paragrafo 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumonoMisofenac, il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiche' tali condizionipossono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8). Effetti cardiovascolari: i pazienti che presentano fattori di rischio di eventi cardiovascolari (per es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) devono essere trattati con diclofenac solo dopo attenta considerazione. Similmente ad altri FANS, Misofenac puo' ridurre l'aggregazione piastrinica e prolungare il tempo di sanguinamento. Questo effetto va considerato in caso di determinazione dei tempi di sanguinamento. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di diclofenac, specialmente ad alti dosaggi (150 mg/die) e per trattamenti di lunga durata,puo' essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi gravi (per es. infarto del miocardio o ictus) che possono essere fatali. L'aumento relativo di questo rischio sembra essere simile nei pazienti con o senza malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare noti; tuttavia, i pazienti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare noti possono presentare un rischio maggiore in termini di incidenza assoluta, a causa dellamaggiore percentuale al basale. Dato che i rischi cardiovascolari deldiclofenac possono aumentare con la dose e la durata dell'esposizione, si devono usare la minima durata possibile e la minima dose giornaliera efficace. La risposta alla terapia e la necessita' del miglioramento dei sintomi devono essere rivalutate periodicamente. Ipertensione: analogamente agli altri FANS, l'associazione diclofenac/misoprostolo puo' portare alla comparsa di ipertensione o al peggioramento dell'ipertensione pre-esistente ed entrambe possono contribuire ad una maggioreincidenza degli eventi cardiovascolari. I FANS, compresa l'associazione diclofenac/misoprostolo, devono essere usati con cautela nei pazienti ipertesi. La pressione arteriosa deve essere attentamente monitorata durante l'instaurazione della terapia con Misofenac e per tutto il corso del trattamento. Ritenzione di liquidi ed edema: un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiche' in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema. Effetti renali:in rari casi i FANS, incluso Misofenac, possono causare nefrite interstiziale, glomerulite, necrosi papillare e sindrome nefrosica. I FANS inibiscono la sintesi di prostaglandine renali che svolgono un ruolo di supporto nel mantenimento della perfusione renale nei pazienti in cui il flusso di sangue renale e il volume ematico sono diminuiti. In questi pazienti la somministrazione di un FANS puo' precipitare lo scompenso renale conclamato, che in genere e' seguito dal ristabilimento dello stato di pretrattamento con l'interruzione della terapia con i FANS. I pazienti a maggior rischio per tali reazioni sono quelli con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, sindrome nefrotica, malattia renale conclamata e gli anziani.

INTERAZIONI

Corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4) Acido acetilsalicilico: il diclofenac viene spiazzato dal suo sito di legame dall'aspirina, cio' determina una riduzione delle concentrazioni plasmatiche, dei livelli di picco plasmatico e dei valori dell'AUC. La somministrazione concomitante di Misofenac e aspirina non e' consigliata. Anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedere paragrafo 4.4). Agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4). Diuretici, ACE inibitori, antagonisti dell'angiotensina II e beta-bloccanti: i FANS possono ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi inclusi ACE-inibitori, antagonisti dell'angiotensina II e beta-bloccanti. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa), la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell'angiotensina II e/o diuretici con agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi puo' portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmentereversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazientiche assumono Misofenac in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell'angiotensina II e/o diuretici. Quindi, la somministrazione concomitante di questi due medicinali deve essere effettuata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l'inizio della terapia concomitante. I FANS possono ridurre l'effetto natriuretico dei diuretici per inibizione della sintesi intrarenale delle prostaglandine. La somministrazione contemporanea di diuretici risparmiatori di potassio puo' comportare un aumento dei livelli sierici di potassio e pertanto la potassiemia dovrebbeessere monitorata. Ciclosporine: i FANS come il diclofenac possono aumentare il rischio di nefrotossicita' con ciclosporine a causa del loro effetto sulle prostaglandine renali. Nel caso di co-somministrazionecon ciclosporine, l'esposizione sistemica al diclofenac e' raddoppiata. E' prudente iniziare con la dose piu' bassa di Misofenac e monitorare con attenzione i segni di tossicita'. Digossina: nei pazienti che ricevono digossina e diclofenac sono stati riportati elevati livelli didigossina. I pazienti che ricevono digossina e Misofenac devono essere monitorati per la possibile tossicita' della digossina. Agenti ipoglicemizzanti: gli studi farmacodinamici con diclofenac non hanno evidenziato un potenziamento dell'attivita' degli ipoglicemizzanti orali e dei farmaci anticoagulanti; malgrado cio', essendo state riportate interazioni con altri FANS, e' opportuno adottare cautela e adeguato monitoraggio in caso di trattamento concomitante. Litio: diclofenac riduce la clearance renale del litio e ne aumenta i livelli plasmatici. Quindi, Misofenac deve essere somministrato con cautela nei pazienti che ricevono litio. Metotressato: particolare cautela e' necessaria in corsodi somministrazione contemporanea di metotressato e FANS, poiche' questi possono indurre un incremento delle concentrazioni plasmatiche di metotressato, aumentandone la tossicita', specialmente nei pazienti a cui vengono somministrate dosi elevate di metotressato. Potenti inibitori del CYP2C9: si raccomanda cautela se si prescrive il diclofenac inassociazione a potenti inibitori del CYP2C9 (come il sulfinpirazone eil voriconazolo), che potrebbero causare un aumento significativo delpicco di concentrazione plasmatica e dell'esposizione al diclofenac, dovuti all'inibizione del metabolismo del diclofenac. Se e' richiesta una somministrazione contemporanea, non superare la dose piu' bassa didiclofenac raccomandata (50 mg due volte al giorno). Tacrolimus: i FANS posso aumentare il rischio di nefrotossicita' quando vengono somministrati con tacrolimus.

EFFETTI INDESIDERATI

Gli eventi avversi sono elencati di seguito secondo classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA e frequenza. Le frequenze sono definite nel modo seguente: molto comune (>=1/10), comune (>=1/100, < 1/10), non comune (>=1/1.000, < 1/100), raro (>=1/10.000, < 1/1.000), molto raro (<=1/10.000) e non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili). Infezioni ed infestazioni. Non comune (>=1/1.000, <1/100): vaginite. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune (>=1/1.000, <1/100): trombocitopenia****; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): anemia emolitica****, agranulocitosi****, inibizione dell'aggregazione piastrinica****. Disturbi del sistema immunitario. Raro (>=1/10.000, <1/1.000): reazione anafilattica****. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): ritenzione di liquidi****. Disturbi psichiatrici. Comune (>=1/100, <1/10): insonnia; raro (>=1/10.000, <1/1.000): incubo****; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): alterazione dell'umore****. Patologie del sistemanervoso. Comune (>=1/100, <1/10): cefalea capogiro; non comune (>=1/1.000, <1/100): ictus***/****; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): meningite asettica****. Patologie dell'occhio. Non comune (>=1/1.000, <1/100): visione offuscata****. Patologie cardiache. Non comune (>=1/1.000, <1/100): infarto del miocardio***/****, insufficienza cardiaca****; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): sindrome di kounis. Patologie vascolari. Non comune (>=1/1.000, <1/100): ipertensione****; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): vasculite****. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Non comune (>=1/1.000, <1/100): dispnea****. Patologie gastrointestinali. Molto comune (>=1/10): dolore addominale, diarrea*, nausea, dispepsia; comune (>=1/100, <1/10): ulcera gastrointestinale****, duodenite, gastrite, esofagite, infiammazione gastrointestinale****, vomito, costipazione, flatulenza, eruttazione; non comune (>=1/1.000, <1/100): emorragia gastrointestinale**/****, stomatite****; raro(>=1/10.000, <1/1.000): pancreatite****; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): perforazione gastrointestinale**/**** , melena, ematemesi, esacerbazione della colite o del morbo di crohn (vedere paragrafo 4.4). Patologie epatobiliari. Raro (>=1/10.000, <1/1.000): epatite****; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): insufficienza epatica****, ittero****. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo.Comune (>=1/100, <1/10): eruzione cutanea****, prurito; non comune (>=1/1.000, <1/100): orticaria****, porpora; raro (>=1/10.000, <1/1.000): eruzione bollosa****, angioedema****; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): necrolisi epidermica tossica****, sindrome di stevens- johnson****, eritema multiforme****, dermatite esfoliativa****, reazioni muco cutanee****^† sindrome dress. Patologie renali e urinarie. Non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): insufficienza renale****, compromissione renale****, necrosi papillare renale****, sindrome nefrosica****, nefrite tubulointerstiziale****, glomerulonefrite membranosa****, glomerulopatia a lesioni minime****, glomerulonefrite****. Condizioni di gravidanza, puerperio e perinatali. Non nota (la frequenzanon puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): morte fetale****, sindrome anafilattoide della gravidanza****, aborto incompleto****, nascita prematura****, contrazioni uterine anormali****, placenta o membrane ritenute****. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune (>=1/1.000, <1/100): metrorragia, menorragia, emorragia vaginale (incluse emorragie post-menopausali), disturbi mestruali; raro (>=1/10.000, <1/1.000): dolore al seno, dismenorrea; non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): emorragia uterina****, crampi uterini****, infertilita' femminile (fertilita' femminile ridotta)****. Patologie congenite, familiari egenetiche. Comune (>=1/100, <1/10): malformazioni fetali****. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Noncomune (>=1/1.000, <1/100): piressia****, edema****, brividi****. Esami diagnostici. Comune (>=1/100, <1/10): aumento dell'alanina aminotransferasi (alt), riduzione dell'ematocrito, aumento della fosfatasi alcalina, aumento della bilirubina; non comune (>=1/1.000, <1/100): aumento dell'aspartato aminotransferasi (ast). Traumatismo, avvelenamento ecomplicazioni da procedura. Non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili): rottura dell'utero****, perforazione dell'utero****. * La diarrea e' di solito lieve o moderata e transitoria; puo' essere minimizzata somministrando MISOFENAC con il cibo ed evitando l'uso contemporaneo di antiacidi a base di magnesio. **La perforazione o l'emorragia gastrointestinale possono essere talvolta fatali, specialmente negli anziani (vedere paragrafo 4.4). *** Sperimentazioni cliniche e dati epidemiologici indicano in modo coerente un aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (per esempio, infarto del miocardio o ictus) associati all'uso di diclofenac, soprattutto ad alte dosi (150mg/dl) e al trattamento a lungo termine (per controindicazioni e avvertenze speciali e precauzioni d'impiego vedere paragrafi 4.3 e 4.4). **** Reazioni avverse identificate nell'esperienza post-marketing. ^(*) Questi eventi avversi non seguono la Classificazione MedDRA 17.1. Sperimentazioni cliniche: le reazioni avverse segnalate nelle sperimentazioni cliniche controllate di durata fino a 24 mesi hanno riguardato principalmente il sistema gastrointestinale. Dolore addominale e diarrea sono stati generalmente transitori, si sono verificati precocemente nel corso della terapia e hanno avuto una durata di diversi giorni. In generale, il profilo degli eventi avversi per Misofenac nei pazienti da 65 anni in su e' risultato simile a quello dei pazienti piu' giovani. L'unica differenza clinica rilevante e' stata la piu' bassa tollerabilita' agli effetti gastrointestinali per i pazienti da 65 anni in su nei casi in cui Misofenac e' stato somministrato 3 volte al giorno.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Misofenac e' controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta e non deve essere somministrato in corso di allattamento. L'impiego di Misofenac in donne in eta' feconda e' consentito soltanto se vengono adottate contemporaneamente idonee misure contraccettive e se la paziente e' stata avvertita dei rischi che il prodotto comporta, se somministrato in corso di gravidanza (vedere paragrafo 4.3). Gravidanza. Misoprostolo: misoprostolo induce le contrazioni uterine ed e' associatoad aborto, parto prematuro, morte fetale e malformazioni fetali. E' stato segnalato un aumento del rischio di malformazioni di circa 3 volte in gravidanze esposte al misoprostolo durante il primo trimestre, rispetto a un'incidenza pari al 2% nel gruppo di controllo. In particolare, l'esposizione prenatale al misoprostolo e' stata associata alla sindrome di Moebius (paralisi facciale congenita che porta a ipomimia, problemi di suzione e deglutizione e dei movimenti oculari, con o senzadifetti degli arti); sindrome della briglia amniotica (in particolaredeformita' degli arti /amputazioni, soprattutto piede equino, acheiria, oligodattilia, palatoschisi) e anomalie del sistema nervoso centrale (anomalie cerebrali e craniche quali anencefalia, idrocefalia, ipoplasia cerebellare, difetti del tubo neurale). Sono stati osservati anche altri difetti, quali l'artrogriposi. Di conseguenza: le donne devonoessere informate del rischio di teratogenicita'. Se la paziente desidera portare avanti la gravidanza dopo l'esposizione in utero al misoprostolo, deve essere effettuato un attento controllo ecografico della gravidanza, con particolare attenzione agli arti e alla testa. Diclofenac: l'inibizione della sintesi di prostaglandine puo' pregiudicare la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari e' aumentato da meno dell'1%, fino a circa l'1,5%. Si ritiene che il rischio aumenti con la dosee la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita pre e post-impianto e di mortalita' embrio-fetale. Inoltre e' stato segnalato un aumento nell'incidenza di varie malformazioni, comprese quelle cardiovascolari, negli animali cui e' stato somministrato un inibitore della sintesi delle prostaglandine, durante il periodo dell'organogenesi. Se usati durante il secondo o il terzo trimestre di gravidanza, i FANS possono provocare disfunzione renale fetale, che puo' determinare la riduzione del volume di liquido amniotico o, in casi gravi, oligo-idroamnios. Tali effetti possono verificarsi subito dopo l'inizio del trattamento e sono generalmente reversibili. Ledonne in stato di gravidanza che stanno assumendo diclofenac devono essere attentamente monitorate per verificare il volume del liquido amniotico. Inoltre, nel secondo semestre, sono stati segnalati casi di costrizione del dotto arterioso a seguito del trattamento, la maggior parte dei quali si e' risolta dopo l'interruzione del trattamento. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesidi prostaglandine possono esporre il feto a: tossicita' cardiopolmonare (costrizione/chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale (vedere sopra); la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che puo' verificarsi anche a dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine che comportano ritardo o prolungamento del travaglio. Allattamento: nella madre misoprostolo e' trasformato rapidamente nel suo metabolita acido, che e' biologicamente attivo ed escreto nel latte materno. Diclofenac e' escreto nel latte materno in quantita' minime. In genere, i potenziali effettisul lattante derivanti da qualsiasi esposizione al misoprostolo e ai suoi metaboliti attraverso l'allattamento naturale sono sconosciuti. Tuttavia, la diarrea e' un effetto collaterale riconosciuto del misoprostolo e puo' verificarsi nei bambini allattati al seno. Misofenac non deve quindi essere somministrato nelle madri che allattano. Fertilita': sulla base del meccanismo di azione, l'uso di FANS, compreso Misofenac puo' ritardare o impedire la rottura dei follicoli ovarici, che in alcune donne e' stato associato a infertilita' reversibile. L'uso di Misofenac, come qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della ciclossigenasi e' sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza. La somministrazione di Misofenac dovrebbe essere sospesa nelle donne che hanno problemi di fertilita' o che sonosottoposte a indagini sulla fertilita'. Donne in eta' fertile: le donne in eta' fertile devono essere informate del rischio di teratogenicita' prima del trattamento con diclofenac-misoprostolo. Il trattamento non deve essere iniziato fino a quando non sia esclusa la gravidanza ele donne devono essere pienamente informate sull'importanza di un adeguato metodo contraccettivo durante il trattamento. Se si sospetta unagravidanza, il trattamento deve essere immediatamente sospeso (vedereparagrafi 4.3, 4.4 e 4.8).