ENAPREN 28CPR 5MG Produttore: ORGANON ITALIA SRL

DENOMINAZIONE

ENAPREN COMPRESSE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

PRINCIPI ATTIVI

Enapren 5 mg: ogni compressa contiene 5 mg di enalapril maleato. Eccipiente: ogni compressa contiene 196 mg di lattosio monoidrato. Enapren20 mg: ogni compressa contiene 20 mg di enalapril maleato. Eccipiente: ogni compressa contiene 147 mg di lattosio monoidrato. Eccipiente(i)con effetti noti: per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Idrogenocarbonato di sodio, amido di mais, amido di mais pregelatinizzato, magnesio stearato, lattosio monoidrato, ferro ossido rosso (E172) - soltanto le compresse da 20 mg, ferro ossido giallo (E172) - soltanto le compresse da 20 mg.

INDICAZIONI

Trattamento dell'ipertensione; trattamento dell'insufficienza cardiaca sintomatica; prevenzione dell'insufficienza cardiaca sintomatica in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica (frazione di eiezione <= 35%). (Vedere paragrafo 5.1).

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 o ad altri ACE-inibitori; storia di angioedema associato a terapia con ACE-inibitori precedente; angioedema ereditario o idiopatico; secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6); l'uso concomitante di Enapren con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR < 60 mL/min/1,73 m^2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1); l'uso concomitante con terapia sacubitril/valsartan. Enapren non deve essere iniziato prima di 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere ancheparagrafi 4.4 e 4.5).

POSOLOGIA

Posologia: gli alimenti non interferiscono con l'assorbimento di Enapren compresse. La dose deve essere adattata al profilo del paziente (vedere paragrafo 4.4) e della risposta pressoria. Popolazione pediatrica: l'esperienza di utilizzo di Enapren nelle sperimentazioni cliniche su pazienti pediatrici ipertesi e' limitata (vedere paragrafi 4.4, 5.1e 5.2). Ipertensione: la dose iniziale e' di 5 mg fino a un massimo di 20 mg, a seconda del grado di ipertensione e delle condizioni del paziente (vedere sotto). Enapren viene somministrato una volta al giorno. Per l'ipertensione lieve la dose iniziale raccomandata e' da 5 a 10 mg. I pazienti con un sistema reninaangiotensina-aldosterone in stato di intensa attivazione (ad es., quelli con ipertensione renovascolare,con deplezione di sali e/o ipovolemia, scompenso cardiaco o ipertensione severa) possono andare incontro a una eccessiva caduta pressoria dopo la dose iniziale. In tali pazienti si raccomanda una dose inizialeuguale o inferiore a 5 mg e l'inizio della terapia deve avvenire sotto stretto controllo medico. Un precedente trattamento con alte dosi didiuretici puo' dare luogo a ipovolemia e rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril. In tali pazienti e' raccomandatauna dose iniziale uguale o inferiore a 5 mg. Se possibile, la terapiadiuretica deve essere interrotta per 2-3 giorni prima di iniziare la terapia con Enapren. Si devono monitorare la funzionalita' renale e ilpotassio sierico. La dose usuale di mantenimento e' di 20 mg/die. La dose massima di mantenimento e' di 40 mg/die. Insufficienza cardiaca/disfunzione ventricolare sinistra asintomatica: nella gestione dell'insufficienza cardiaca sintomatica, Enapren viene utilizzato insieme a diuretici e, ove appropriato, a digitalici o betabloccanti. La dose iniziale di Enapren in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica o disfunzione ventricolare sinistra asintomatica e' di 2,5 mg, e deve essere somministrata sotto stretta osservazione del medico per determinare l'effetto iniziale sulla pressione arteriosa. In assenza di ipotensione sintomatica successiva all'inizio della terapia con Enapren per l'insufficienza cardiaca, o dopo un suo efficace trattamento, la dose deve essere aumentata gradualmente, in base alla tollerabilita' del paziente, fino alla dose usuale di mantenimento di 20 mg, somministrata insingola dose o suddivisa in due dosi. Questa titolazione della dose puo' essere eseguita in un periodo di 2-4 settimane. La dose massima e'di 40 mg somministrata in due dosi separate. Titolazione del Dosaggiodi Enapren suggerito in Pazienti con Insufficienza Cardiaca/Disfunzione Ventricolare Sinistra Asintomatica. Prima settimana. Dose. Giorni 1-3: 2,5 mg/die* in dose singola. Giorni 4 -7: 5 mg/die divisi in due dosi. Seconda settimana. Dose: 10 mg/die in dose singola o divisi in due dosi. Terza e quarta settimana. Dose: 20 mg/die in dose singola o divisi in due dosi. * Nei pazienti in trattamento con diuretici e in quelli con funzionalita' renale compromessa devono essere seguite opportune precauzioni (vedere paragrafo 4.4). La pressione arteriosa e la funzionalita' renale devono essere monitorate strettamente sia prima che dopo l'inizio del trattamento con Enapren (vedere paragrafo 4.4) poiche' e' stata riportata ipotensione e (piu' raramente) conseguente insufficienza renale. In pazienti trattati con diuretici, la dose deve essere ridotta se possibile prima di iniziare il trattamento con Enapren. La comparsa di ipotensione a seguito della dose iniziale di Enapren non implica che l'ipotensione si ripresenti nel corso della terapia cronica con Enapren e non preclude l'uso continuato del medicinale. Devonoessere monitorati anche il potassio sierico e la funzionalita' renale. Dosaggio nell'insufficienza renale: in generale, gli intervalli fra le somministrazioni di enalapril devono essere prolungati e/o la dose ridotta. Dosaggio nell'insufficienza renale. Clearance della creatinina: 30= 50 kg. Enapren viene somministrato una volta al giorno. La dose deve essere calibrata secondo i bisogni del paziente fino ad un massimo di 20 mg al giorno in pazienti da 20 a < 50 kg e 40 mg in pazienti >= 50 kg (vedere paragrafo 4.4). Enapren non e' raccomandato in neonati e in pazienti pediatrici con velocita' di filtrazione glomerulare < 30 mL/min/1,73 m^2 poiche' non vi sono dati disponibili. Modo di somministrazione: uso orale.

CONSERVAZIONE

Non conservare a temperatura superiore a 25 gradi C. Conservare nellaconfezione originale per proteggere il medicinale dall'umidita'.

AVVERTENZE

Ipotensione sintomatica: raramente e' stata riscontrata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi in terapia con Enapren, e' piu' probabile che l'ipotensione sintomatica si verifichi se il paziente e' ipovolemico, ad esempio, a causa di terapia con diuretici, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In pazienti con insufficienza cardiaca, con o senza insufficienza renale associata, e' stata osservata ipotensione sintomatica. Cio' e' piu' probabile che accada in quei pazienticon gradi piu' severi di insufficienza cardiaca, come rispecchiato dall'uso di alte dosi di diuretici dell'ansa, dall'iponatremia o dalla compromissione della funzionalita' renale. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico e i pazienti devono essere seguiti attentamente ogni volta che la dose di Enapren e/o del diuretico viene aggiustata. Simili considerazioni possono essere applicate a pazienti con cardiopatia ischemica o con malattia cerebrovascolare, in cui un'eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare un infartomiocardico o un accidente cerebrovascolare. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario,essere sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non e' una controindicazione a ulteriori dosi, che di solito possono essere somministrate senza difficolta' una volta che la pressione arteriosa e' aumentata dopo l'aumento di volume. Il trattamento con Enapren puo' dar luogo, in alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o bassa, a un ulteriore abbassamento pressorio. Tale effetto e' previsto ed in genere non e' necessario sospendere il trattamento. Se l'ipotensione diventa sintomatica, puo' essere necessaria una riduzione della dose e/o l'interruzione del diuretico e/o di Enapren. Stenosi aortica o della valvola mitrale/cardiomiopatia ipertrofica: come tutti i vasodilatatori, gli ACE-inibitori devono essere usati con cautela in pazienticon ostruzione a livello valvolare e del tratto di deflusso del ventricolo sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogeno e ostruzione emodinamica significativa. Compromissione della funzionalita' renale: in caso di compromissione della funzionalita' renale (clearance della creatinina < 80 mL/min) il dosaggio iniziale di enalapril deve essere calibrato alla clearance della creatinina del paziente (vedere paragrafo 4.2) e in seguito in funzione della risposta del pazienteal trattamento. Il monitoraggio routinario del potassio e della creatinina fanno parte della normale gestione medica di questi pazienti. L'insufficienza renale e' stata riportata in associazione con l'enalapril e si e' verificata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca severa o malattia renale di base, inclusa la stenosi dell'arteriarenale. Se riconosciuta precocemente e adeguatamente trattata, l'insufficienza renale associata alla terapia con enalapril e' usualmente reversibile. Alcuni pazienti ipertesi senza alcuna apparente malattia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell'urea ematica e della creatinina quando l'enalapril e' stato somministrato in concomitanza adun diuretico. Possono essere richieste riduzioni del dosaggio di enalapril e/o interruzione del diuretico. Questa circostanza deve chiamarein causa la possibilita' di una stenosi dell'arteria renale di base (vedere paragrafo 4.4, Ipertensione renovascolare). Ipertensione renovascolare: in pazienti affetti da stenosi bilaterale dell'arteria renaleo stenosi dell'arteria dell'unico rene funzionante trattati con ACE-inibitori c'e' un rischio aumentato di ipotensione e insufficienza renale. La perdita della funzionalita' renale puo' avere luogo anche solo con lievi alterazioni della creatinina sierica. In questi pazienti la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica con basse dosi, attenta titolazione e monitoraggio della funzionalita' renale. Trapianto di rene: non vi e' esperienza clinica riguardante la somministrazione di Enapren in pazienti con trapianto di rene recente. Il trattamento con Enapren non e' pertanto raccomandato. Insufficienza epatica: raramente gli ACE-inibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con ittero colestatico o epatite e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. Il meccanismo di tale sindrome non e' noto. I pazienti che assumono ACE-inibitori e sviluppanoittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere l'ACE-inibitore ed essere sottoposti ad adeguato follow-up medico. Neutropenia/Agranulocitosi: in pazienti trattati con ACE-inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. In pazienti con funzionalita' renale normale e privi di complicazioni, la neutropenia si verifica raramente. L'enalapril deve essere utilizzato con estrema cautela in pazienti con malattia vascolare del collageno, terapia immunosoppressiva, trattamento con allopurinolo o procainamideo una associazione di queste complicazioni, specie se vi e' una preesistente compromissione della funzionalita' renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi che in alcuni casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. In caso di utilizzazione di enalapril in questi pazienti si consiglia il monitoraggio periodico dei leucociti e i pazienti devono essere istruiti a segnalare qualsiasi segno di infezione. Ipersensibilita'/Edema angioneurotico: edema angioneurotico del viso, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe e' stato riportato in pazienti trattaticon inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, incluso Enapren. Questo puo' verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento. In tali casi, Enapren deve essere prontamente sospeso e si deveistituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione dei sintomi prima di dimettere il paziente. Anche nei casiin cui l'edema e' limitato solo alla lingua, senza sofferenza respiratoria, i pazienti possono richiedere un'osservazione prolungata in quanto il trattamento con antistaminici e cortisonici puo' non essere sufficiente. Molto raramente, sono stati segnalati casi di decesso causati da angioedema associato con edema laringeo o edema della lingua. E' probabile che si verifichi ostruzione delle vie respiratorie in pazienti in cui risultano coinvolte la lingua, la glottide o la laringe, soprattutto in caso di positivita' all'anamnesi per interventi chirurgicialle vie respiratorie.

INTERAZIONI

Medicinali che aumentano il rischio di angioedema: l'uso concomitantedi ACE inibitori con sacubitril/valsartan e' controindicato poiche' aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'uso concomitante di ACE inibitori con racecadotril, inibitori di mTOR (ad es. sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin puo' aumentare il rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS): i dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensinaaldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o altri medicinali che possono aumentare il potassio sierico: sebbene il potassio sierico di solito rimanga entro i limiti normali, in alcuni pazienti trattati con Enapren puo'verificarsi iperkalemia. I diuretici risparmiatori di potassio (ad es. spironolattone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio possono portare ad aumenti significativi del potassio sierico. Si deve prestare attenzione anche quando Enapren e' cosomministrato con altri agenti che aumentano il potassio sierico, come trimetoprim e cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo) poiche' trimetoprim e' noto per agire come diuretico risparmiatore di potassio come l'amiloride. Pertanto, la combinazione di Enaprencon i farmaci sopra menzionati non e' raccomandata. Se e' indicato l'uso concomitante, devono essere usati con cautela e con un monitoraggio frequente del potassio sierico. Ciclosporina: durante l'uso concomitante di ACE inibitori e ciclosporina puo' verificarsi iperkaliemia. Siraccomanda il monitoraggio del potassio sierico. Eparina: durante l'uso concomitante di ACE inibitori con eparina puo' verificarsi iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico. Diuretici (tiazidici o diuretici dell'ansa): il precedente trattamento con alte dosi di diuretici puo' dare luogo a deplezione di volume e a rischio di ipotensione quando si inizia la terapia con enalapril (vedere paragrafo 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti dall'interruzione dei diuretici, dall'aumento del volume o dall'assunzione di sali o instaurando una terapia con enalapril a bassa dose. Altri agenti antipertensivi: l'uso concomitante di questi medicinali puo' aumentare l'effetto ipotensivo di enalapril. L'uso concomitante con nitroglicerina e altri nitrati o altri vasodilatatori puo' ridurre ulteriormente la pressione arteriosa. Litio: nel corso di somministrazione concomitante dilitio ed ACE-inibitori sono stati riportati aumenti reversibili delleconcentrazioni sieriche del litio ed episodi di tossicita' da litio. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare ulteriormentei livelli del litio e aumentare il rischio di tossicita' da litio congli ACE-inibitori. L'uso di enalapril con il litio non e' raccomandato, ma se l'associazione e' necessaria, si deve eseguire un attento monitoraggio dei livelli del litio sierico (vedere paragrafo 4.4). Antidepressivi triciclici/Antipsicotici/Anestetici/Narcotici: l'uso concomitante di alcuni medicinali anestetici, antidepressivi triciclici e antipsicotici con gli ACE-inibitori puo' risultare in un'ulteriore riduzione della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.4). Farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2): i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2 inibitori) possono ridurre l'effetto dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi. Pertanto, l'effetto antipertensivo di antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o ACE-inibitori puo' essere attenuato dai FANSinclusi gli inibitori selettivi della COX-2. La somministrazione concomitante di FANS (inclusi i COX-2 inibitori) e antagonisti dei recettori dell'angiotensina II o ACE-inibitori ha un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico e puo' dare luogo a deterioramento della funzionalita' renale. Tali effetti sono usualmente reversibili. Raramente puo' verificarsi insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con compromissione della funzionalita' renale (come gli anziani o i pazienti che sono volume depleti, compresi quelli in terapia diuretica). Pertanto, l'associazione deve essere somministrata con cautela in pazienti con compromissione della funzionalita' renale. I pazienti devono essere idratati in modo adeguato e si deve prendere in considerazione il monitoraggio della funzionalita' renale da effettuarsi dopo l'inizio della terapia concomitante e successivamente da effettuarsi periodicamente. Auroterapia: reazioni nitritoidi (i cui sintomi includono arrossamento del volto, nausea, vomito e ipotensione) sono state riportate raramente in pazienti in terapia con sali d'oro per via iniettabile (aurotiomalato di sodio) con l'uso concomitante di ACE-inibitori, incluso l'enalapril. Simpaticomimetici I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE-inibitori. Antidiabetici: studi epidemiologici hanno suggerito che la somministrazione concomitante di ACE-inibitori e medicinali antidiabetici (insuline, farmaci ipoglicemizzanti orali) puo' causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzantecon rischio di ipoglicemia. Questo effetto sembra verificarsi con maggiore probabilita' durante le prime settimane di trattamento combinatoe in pazienti con compromissione renale (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).Alcool: l'alcool aumenta l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori. Acido acetilsalicilico, trombolitici e betabloccanti: l'enalapril puo' essere somministrato con sicurezza in concomitanza ad acido acetilsalicilico (a dosaggi cardiologici), trombolitici e betabloccanti. Popolazione pediatrica: studi di interazione sono stati effettuati soltanto negli adulti.

EFFETTI INDESIDERATI

I seguenti effetti indesiderati sono stati segnalati con enalapril negli studi clinici e nell'esperienza postmarketing. Effetti indesiderati di Enapren Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: anemia (comprese anemia aplastica ed emolitica); raro: neutropenia, diminuzione dell'emoglobina, diminuzione dell'ematocrito, trombocitopenia, agranulocitosi, depressione del midollo osseo, pancitopenia, linfoadenopatia, malattie autoimmuni. Patologie endocrine. Non nota: sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Disturbi delmetabolismo e della nutrizione. Non comune: ipoglicemia (vedere paragrafo 4.4). Disturbi psichiatrici. Comune: depressione; non comune: confusione, nervosismo, insonnia; raro: alterazioni dell'attivita' onirica, disturbi del sonno. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: capogiro; comune: cefalea, sincope, alterazione del gusto; non comune: sonnolenza, parestesie, vertigini. Patologie dell'occhio. Molto comune:visione offuscata. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito. Patologie cardiache. Comune: dolore toracico, disturbi delritmo, angina pectoris, tachicardia; non comune: palpitazioni, infarto del miocardio o accidente cerebrovascolare*, possibilmente secondariad ipotensione eccessiva in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4). Patologie vascolari. Comune: ipotensione, (compresa ipotensione ortostatica); non comune: rossore, ipotensione ortostatica; raro: fenomeno di Raynaud. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: tosse; comune: dispnea; non comune: rinorrea, mal di gola e raucedine, broncospasmo/ asma; raro: infiltrati polmonari, rinite,alveolite allergica/polmonite eosinofila. Patologie gastrointestinali. Molto comune: nausea; comune: diarrea, dolore addominale; non comune: ileo, pancreatite, vomito, dispepsia, stipsi, anoressia, irritazionigastriche, bocca secca, ulcera peptica; raro: stomatite/ulcere aftose, glossite; molto raro: angioedema intestinale. Patologie epatobiliari. Raro: insufficienza epatica, epatite - epatocellulare o colestatica,epatite inclusa necrosi, colestasi (compreso ittero). Patologie dellacute e del tessuto sottocutaneo. Comune: eruzione cutanea, ipersensibilita'/edema angioneurotico: sono stati segnalati edema angioneuroticodel volto, delle estremita', delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe (vedere paragrafo 4.4); non comune: diaforesi, prurito, orticaria, alopecia; raro: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, pemfigo, eritroderma; non nota: e' stato segnalato un complesso sintomatologico che puo' includere alcune o tutte le seguenti condizioni: febbre, sierosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, positivita' per gli anticorpi antinucleo, VES elevata, eosinofilia e leucocitosi. Possono verificarsi eruzione cutanea, fotosensibilita' o altre manifestazioni dermatologiche. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: crampi muscolari. Patologie renali e urinarie. Non comune: disfunzione renale, insufficienza renale, proteinuria; raro: oliguria. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza; raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune:astenia; comune: stanchezza; non comune: malessere, febbre. Esami diagnostici. Comune: iperkaliemia, aumenti della creatinina sierica; non comune: aumenti della uremia, iponatremia; raro: aumenti degli enzimi epatici, aumenti della bilirubinemia. * I tassi d'incidenza erano comparabili con quelli riportati nei gruppi placebo e nei gruppi di controllo attivo negli studi clinici. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioniavverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza. ACE-inibitori: l'uso di ACE-inibitori non e' raccomandatodurante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso di ACE-inibitori e' controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' successivo all'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non e' stata conclusiva; tuttavia, un piccolo aumento del rischio non puo' essere escluso. A meno che la prosecuzione della terapia con ACE-inibitori sia ritenuta indispensabile, per i pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a una terapia antipertensiva alternativa che abbia un documentato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto, e, se necessario, si deve iniziare una terapia alternativa. L'esposizione alla terapia con ACE-inibitori durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza e' nota per indurre fetotossicita' nell'uomo (diminuzione della funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo dell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). Ci sono stati casi di oligoidramnios materna, che presumibilmente indica una diminuizione della funzionalita' renale fetale e che puo' provocare contratture degli arti, deformazioni cranio-facciali e sviluppo di ipoplasia polmonare. In caso di esposizione a ACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere strettamente monitorati per ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Allattamento:limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere paragrafo 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l'uso di Enapren durantel'allattamento non e' raccomandato per neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perche' non vi e' sufficiente esperienza clinica. Nel caso di neonati piu' grandi l'uso di Enapren durante l'allattamento puo' essere preso in considerazione se questo trattamento e' necessario per la madre ma in questo caso il bambino deve essere monitorato per la possibile comparsa di effetti avversi.