REMERON 15 MG/ML SOLUZIONE ORALE

Antidepressivi.

Mirtazapina.

L-metionina; sodio benzoato (E211); saccarina sodica (E954); acido citrico monoidrato (E330); glicerolo (E422); maltitolo liquido (E965); aroma arancio mandarino N. PHL-132597 (contiene etanolo); acqua depurata.

Trattamento di episodi di depressione maggiore negli adulti.

Ipersensibilita' al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti; uso concomitante di mirtazapina ed inibitori delle monoaminossidasi(MAO).

Adulti: la dose giornaliera efficace e' di solito compresa tra 15 e 45mg; la dose iniziale e' di 15 o 30 mg. La mirtazapina comincia a esercitare la sua azione generalmente dopo 1-2 settimane di trattamento. Il trattamento con una dose adeguata deve determinare una risposta positiva entro 2-4 settimane. In presenza di una risposta insufficiente, la dose puo' essere aumentata fino alla dose massima. Se non si osservaalcuna risposta nell'arco di ulteriori 2-4 settimane, si deve interrompere il trattamento. I pazienti affetti da depressione devono esseretrattati per un periodo di tempo sufficiente di almeno 6 mesi per assicurare che siano esenti da sintomi. Si raccomanda di interrompere il trattamento con mirtazapina gradualmente al fine di evitare sintomi disospensione. Anziani: la dose raccomandata e' la stessa degli adulti.Nei pazienti anziani un aumento della dose deve essere effettuato sotto stretto controllo per provocare una risposta soddisfacente e sicura.Compromissione renale: la clearance della mirtazapina puo' risultareridotta nei pazienti con compromissione renale da moderata a grave (clearance della creatinina < 40 ml/min). Questo deve essere preso in considerazione quando si prescrive il farmaco a questa categoria di pazienti. Compromissione epatica: la clearance della mirtazapina puo' risultare ridotta nei pazienti con compromissione epatica. cio' Questo deveessere preso in considerazione quando si prescrive il medicinale a questa categoria di pazienti, in particolare in presenza di grave compromissione epatica, poiche' i pazienti con grave compromissione epaticanon sono stati oggetto di studio. Popolazione pediatrica: il medicinale non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni poiche' non ne e' stata dimostrata l'efficacia in due studiclinici a breve termine e per motivi di sicurezza. La mirtazapina ha un'emivita di eliminazione di 20-40 ore e pertanto il medicinale e' adatto alla singola somministrazione giornaliera. La dose unica deve essere assunta preferibilmente la sera prima di coricarsi. Il prodotto puo' essere somministrato anche frazionato in due dosi (una al mattino euna la sera, la dose maggiore deve essere presa la sera). La soluzionedeve essere assunta per via orale in un bicchiere contenente dell'acqua. Preparazione del flacone: rimozione del tappo a vite dal flacone;premere il tappo verso il basso, ruotandolo nel contempo in senso antiorario. Il sigillo del tappo si rompera'; con un'ulteriore pressione erotazione si svitera' il tappo. La procedura e' illustrata dai simboli riprodotti nella parte superiore del tappo a vite. Applicazione della pompa dosatrice al flacone: dopo aver tolto la pompa dosatrice dall'involucro di plastica, posizionarla sul flacone, inserendo con cautelail tubo di plastica nel flacone aperto. Premere la pompa sulla partesuperiore del flacone e avvitarla fino in fondo. Una volta avvertito lo scatto, avvitare ulteriormente la pompa, per assicurarsi che sia correttamente avvitata e posizionata. Utilizzo della pompa per erogare lasoluzione orale: il pulsante della pompa ha due posizioni; ruotandololeggermente in senso antiorario si apre, mentre si chiude se lo si ruota in senso orario. Nella posizione chiusa, il pulsante non puo' essere premuto e la soluzione non puo' essere erogata dal flacone. Con ilpulsante in posizione aperta, e' possibile l'erogazione della soluzione orale. Ruotare delicatamente il pulsante in senso antiorario e finoin fondo (circa un quarto di giro); la pompa e' ora pronta per l'uso.>>Dosaggio della soluzione orale. Preparazione della pompa dosatrice:quando la pompa viene premuta per la prima volta, non eroga la giustaquantita' di soluzione orale. Pertanto, la pompa deve essere preparata, premendo a fondo per 3 volte il pulsante; la soluzione orale che fuoriesce dalla pompa deve essere gettata via. Successivamente, ogni ulteriore pressione eroghera' la giusta dose (1 ml, contenente 15 mg del principio attivo mirtazapina). Utilizzo della pompa dosatrice per il dosaggio normale: collocare il flacone su una superficie piana, ad esempio su un tavolo. Porre un bicchiere con dell'acqua al disotto dell'apertura della pompa e premere il pulsante verso il basso con un movimento deciso, regolare e continuo (non troppo lento) fino in fondo. Il pulsante puo' ora essere rilasciato e la pompa e' pronta per un'altra erogazione.

Non conservare a temperatura superiore a 25 gradi C.

Non utilizzare il farmaco per trattare bambini e adolescenti sotto i 18 anni di eta'. In studi clinici sono stati osservati con maggiore frequenza comportamenti suicidi e ostilita' in bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, si decide di effettuare comunque il trattamento, monitorare il paziente per escludere la comparsa di sintomisuicidi. Inoltre, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungotermine per i bambini e gli adolescenti per quanto riguarda la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale. La depressione e' associata ad un aumento del rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio. Questo rischio persiste fino a quando non si verifica una remissione significativa. Poiche' il miglioramento puo' non avvenire durante le primissime settimane o piu' di trattamento, seguire i pazienti fino al miglioramento. Secondo l'esperienza clinica generale, il rischio di suicidio puo' aumentare nelle prime fasi della ripresa. I pazienti con anamnesi di eventi correlati al suicidio, o coloro che presentano un grado significativo di pensieri suicidi prima dell'inizio del trattamento, sono noti esser a maggior rischio di pensieri suicidi o di tentativi suicidi. Durante il trattamento e' stata segnalata depressione midollare, che si manifesta, di solito, sotto formadi granulocitopenia o agranulocitosi. E' stata segnalata, raramente agranulocitosi reversibile, nel corso degli studi clinici con il farmaco. Durante l'esperienza post-marketing sono stati riferiti casi rari diagranulocitosi, la maggior parte reversibili, ma in alcuni casi fatali. Casi fatali hanno interessato per lo piu' pazienti di eta' superiore ai 65 anni. Prestare attenzione a sintomi quali febbre, mal di gola,stomatite o altri segni di infezione; quando questi si presentano, interrompere il trattamento e eseguire un esame emocromocitometrico. Secompare ittero interrompere il trattamento. E' necessario dosare accuratamente il farmaco e porre sotto stretto e regolare controllo i pazienti con: epilessia e sindrome cerebrale organica. Utilizzare il farmaco con cautela nei pazienti con anamnesi di attacchi epilettici. Sospendere il trattamento nei pazienti che manifestano attacchi epilettici,o quando si verifica un aumento nella frequenza degli attacchi epilettici. Dopo somministrazione di una singola dose orale da 15 mg di mirtazapina, la clearance della mirtazapina e' risultata ridotta del 35 % circa in pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata rispetto ai pazienti con una funzione epatica nella norma. La concentrazioneplasmatica media di mirtazapina e' risultata aumentata del 55 % circa. Dopo somministrazione di una singola dose orale da 15 mg di mirtazapina, nei pazienti con compromissione renale moderata e grave, la clearance della mirtazapina e' risultata ridotta rispettivamente del 30 e del 50 % circa rispetto ai pazienti con funzione renale nella norma. Non sono state rilevate differenze significative nei pazienti con compromissione renale lieve rispetto al gruppo di controllo; patologie cardiache quali difetti della conduzione, angina pectoris, infarto del miocardio recente. Adottare le normali precauzioni e la cosomministrazionedi medicinali deve essere attuata con accortezza; ipotensione. Nei pazienti con diabete, gli antidepressivi possono alterare il controllo glicemico. La dose dell'insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali puo'avere bisogno di essere modificato ed e' raccomandato un monitoraggiostretto. Tenere conto delle seguenti circostanze: il peggioramento deisintomi psicotici puo' verificarsi quando gli antidepressivi sono somministrati a pazienti con schizofrenia o altri disturbi psicotici; i pensieri paranoidi possono intensificarsi; quando si tratta la fase depressiva di un disturbo bipolare, puo' verificarsi il passaggio alla fase maniacale. Monitorare i pazienti con un'anamnesi di mania/ipomania;sospendere la mirtazapina in tutti i pazienti che entrano nella fasemaniacale; sebbene il farmaco non provochi dipendenza, l'esperienza post-marketing mostra che la brusca sospensione della somministrazione,dopo un lungo periodo di trattamento, puo' provocare talvolta sintomida sospensione. Tra i vari sintomi da sospensione, i piu' frequenti sono capogiri, agitazione, ansia, cefalea e nausea. Benche' siano statiriferiti come sintomi da sospensione, questi sintomi possono essere correlati alla malattia di base. Si raccomanda di sospendere il trattamento gradualmente. Osservare cautela nei pazienti con disturbi della minzione come ipertrofia prostatica e nei pazienti con glaucoma acuto adangolo chiuso e ipertensione oculare. L'uso di antidepressivi e' stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da irrequetezzasoggettivamente spiacevole o stressante e dalla necessita' di muoversispesso accompagnata da incapacita' a rimanere seduti o fermi. Questosi verifica piu' probabilmente nelle primissime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, un aumento della dosepuo' essere dannoso. Molto raramente con l'uso di mirtazapina e' statasegnalta iponatriemia, probabilmente dovuta ad inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Prestare attenzione nei pazienti arischio, come i pazienti anziani o i pazienti trattati in concomitanza con medicinali noti per causare iponatriemia. Puo' insorgere sindrome da serotonina quando gli inibitori selettivi del ricaptazione dellaserotonina (SSRI) vengono cosomministrati con altri farmaci serotoninergici. Sintomi della sindrome serotoninergica possono essere ipertermia, rigidita', mioclono, instabilita' autonomica e possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, cambiamenti dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilita' ed estrema agitazione che progrediscein delirio e coma. Si raccomanda cautela e un piu' stretto controllo clinico quando tali principi attivi vengono cosomministrati con la mirtazapina. Interrompere il trattamento al primo manifestarsi di questi eventi e iniziare un trattamento sintomatico di supporto. Dall'esperienza post- marketing, sembra che la sindrome serotoninergica si verifichi molto raramente in pazienti trattati con il farmaco da solo. I pazienti anziani sono spesso piu' sensibili, soprattutto nei confronti degli effetti indesiderati degli antidepressivi. Questo medicinale contiene maltitolo liquido e etanolo, inferiori a 100 mg per dose giornaliera. Vi sono lievi differenze farmacocinetiche tra soluzione orale e compresse; benche' sia verosimile che queste differenze non siano clinicamente rilevanti, prestare attenzione quando si passa dall'assunzione delle compresse all'assunzione della soluzione orale.

>>Interazioni farmacodinamiche. La mirtazapina non deve essere somministrata in concomitanza con inibitori delle MAO o durante le due settimane successive alla sospensione della terapia con inibitori delle MAO.Al contrario devono passare circa due settimane prima di trattare congli inibitori delle MAO i pazienti in trattamento con mirtazapina. Inoltre, come con gli SSRI, la somministrazione concomitante di altre sostanze attive serotoninergiche (L-triptofano, triptani, tramadolo, linezolide, SSRI, venlafaxina, litio e preparati a base di erba di S.Giovanni - Hypericum perforatum) puo' determinare un'incidenza di effettiassociati alla serotonina. Deve essere raccomandata cautela ed e' richiesto uno stretto monitoraggio clinico, quando questi principi attivisono somministrati in combinazione con la mirtazapina. La mirtazapinapuo' aumentare le proprieta' sedative delle benzodiazepine e di altrisedativi (in particolare della maggior parte degli antipsicotici, degli antistaminici H1 antagonisti, degli oppioidi). Bisogna fare attenzione qualora questi medicinali sono prescritti insieme alla mirtazapina.La mirtazapina puo' aumentare gli effetti deprimenti dell'alcool sulsistema nervoso centrale. Pertanto, ai pazienti si deve consigliare dievitare l'assunzione di bevande alcoliche durante la terapia con mirtazapina. La mirtazapina, alla dose di 30 mg una volta al giorno, provoca un aumento lieve, ma statisticamente significativo del rapporto internazionale normalizzato (INR) nei soggetti trattati con warfarin. Poiche' a dosaggi piu' alti di mirtazapina non si puo' escludere un effetto piu' pronunciato, e' consigliabile il monitoraggio dell'INR in casodi trattamento concomitante con warfarin e mirtazapina. Interazioni farmacocinetiche: la carbamazepina e la fenitoina, induttori del CYP3A4, hanno aumentato di circa due volte la clearance della mirtazapina, provocando una riduzione rispettivamente del 45 e del 60 % della concentrazione plasmatica media della mirtazapina. Quando la carbamazepina oun qualsiasi altro induttore del metabolismo epatico (quale rifampicina) viene aggiunto alla terapia con la mirtazapina, puo' essere necessario aumentare la dose della mirtazapina. Se il trattamento con un medicinale di questo tipo viene interrotto, puo' essere necessario ridurre la dose di mirtazapina. La somministrazione concomitante del ketoconazolo, potente inibitore del CYP3A4, ha aumentato i livelli di picco plasmatici e dell'area sottesa alla curva (AUC) di mirtazapina rispettivamente del 40 e del 50 % circa. Quando la cimetidina (debole inibitore di CYP1A2, CYP2D6 e CYP3A4) viene somministrata assieme alla mirtazapina, la concentrazione plasmatica media di mirtazapina puo' aumentaredi oltre il 50 %. Si deve prestare cautela e puo' essere necessario ridurre la dose, quando la mirtazapina e' somministrata contemporaneamente a potenti inibitori del CYP3A4, inibitori dell'HIV proteasi, antifungini azolici, eritromicina, cimetidina o nefazodone. Dagli studi sulle interazioni non sono emersi effetti farmacocinetici di rilievo associati al trattamento contemporaneo di mirtazapina con paroxetina, amitriptilina, risperidone o litio. Popolazione pediatrica: sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.

I pazienti depressi manifestano un certo numero di sintomi che sono dovuti alla patologia stessa. E' pertanto difficile, talvolta, accertarequali sintomi siano espressione della patologia stessa e quali il risultato del trattamento con il farmaco. Gli effetti indesiderati segnalati piu' comunemente, che si sono verificate in piu' del 5 % dei pazienti trattati con il medicinale negli studi randomizzati e controllaticon placebo sono sonnolenza, sedazione, bocca secca, aumento di peso,aumento dell'appetito, capogiri e affaticamento. Gli effetti indesiderati del farmaco sono stati valutati in tutti gli studi randomizzati controllati con placebo condotti sui pazienti (compresi quelli con indicazioni diverse dalla depressione maggiore). Le fasi di estensione di questi studi sono state escluse per mantenere la comparabilita' con iltrattamento con placebo. La frequenza delgli effetti indesiderati emersa dalle segnalazioni spontanee e' basata sul tasso di segnalazione ditali eventi negli studi clinici. La frequenza delgli effetti indesiderati da segnalazione spontanea per le quali non siano stati osservaticasi con mirtazapina negli studi randomizzati controllati verso placebo e' stata classificata come "non nota". >>Effetti indesiderati del medicinale. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non nota: depressione midollare (granulocitopenia, agranulocitosi, anemia aplastica, trombocitopenia), eosinofilia. Patologie endocrine. Non nota: secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto comune: aumento dell'appetito, aumento di peso; non nota: iponatriemia. Disturbi psichiatrici. Comune: sogni anomali, confusione, ansia, insonnia; non comune: incubi, mania, agitazione, allucinazioni, irrequietezza, psicomotoria (incluse acatisia, ipercinesia); raro: aggressivita'; non nota: pensieri suicidi, comportamento suicida. Patologie del sistema nervoso. Molto comune: sonnolenza, sedazione, cefalea; comune: letargia, capogiri, tremore; non comune: parestesia, sindrome delle gambe senza riposo, sincope; raro: mioclono; non nota: convulsioni, sindrome serotoninergica, parestesia orale, disartria.Patologie vascolari. Comune: ipotensione ortostatica; non comune: ipotensione. Patologie gastrointestinali. Molto comune: bocca secca; comune: nausea, diarrea, vomito; non comune: ipoestesia orale; non nota: edema orale, aumento della salivazione. Patologie epatobiliari. Raro: aumento delle attivita' delle transaminasi sieriche. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: esantema; non nota: sindrome diStevens-Johnson, dermatite bollosa, eritema multiforme, necrolisi epidermica tossica. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessutoconnettivo. Comune: artralgia, mialgia, dolore dorsale. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: edema periferico, affaticamento; non nota: sonnambulismo, edema esteso,edema localizzato. Popolazione pediatrica: aumento di peso, orticariae ipertrigliceridemia.

I dati limitati riguardanti l'uso della mirtazapina in donne in gravidanza non indicano un rischio aumentato di malformazioni congenite. Glistudi condotti su animali non hanno evidenziato effetti teratogeni dirilevanza clinica, tuttavia e' stata osservata tossicita' evolutiva.Dati epidemiologici indicano che l'uso di SSRIs in gravidanza, in particolare nella tarda gravidanza, puo' aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Sebbene non esistano studi che abbiano investigato un'associazione della PPHN al trattamento con mirtazapina, questo rischio potenziale non puo' essere ignorato, tenendo conto del relativo meccanismo d'azione (aumento delle concentrazioni di serotonina). Deve essere prestata attenzione, quando si prescrive mirtazapina a donne in gravidanza. Qualora il medicinale sia utilizzato sino al parto o poco prima del parto, e' raccomandato un monitoraggio post-natale del neonato per valutare possibili effetti da sospensione. Gli studi condotti su animali e i dati limitati rilevati sull'uomo hanno evidenziato che la mirtazapina e' escreta nel latte maternosolo in piccole quantita'. La decisione di continuare/interrompere l'allattamento al seno o continuare/interrompere la terapia con il farmaco deve basarsi sulla valutazione del beneficio dell'allattamento al seno per il bambino e del beneficio della terapia con il farmaco per ladonna. Studi non-clinici di tossicita' riproduttiva sugli animali nonhanno evidenziato alcun effetto sulla fertilita'.