MARCAINA 5F 5ML 5MG/ML Produttore: ASPEN PHARMA TRADING LIMITED

DENOMINAZIONE

MARCAINA SOLUZIONE INIETTABILE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Anestetici locali, amidi.

PRINCIPI ATTIVI

Marcaina 5 mg/ml soluzione iniettabile 1 ml di soluzione contiene, principio attivo: bupivacaina cloridrato 5 mg. Marcaina 5 mg/ml iperbarica soluzione iniettabile 1 ml di soluzione contiene, principio attivo:bupivacaina cloridrato 5 mg. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI

Soluzioni isotoniche. Marcaina 5 mg/ml soluzione iniettabile: sodio cloruro, sodio idrossido (regolatore di pH), acido cloridrico (regolatore di pH), acqua per preparazioni iniettabili. Soluzioni ipertoniche. Marcaina 5 mg/ml iperbarica soluzione iniettabile: glucosio monoidrato, sodio idrossido (regolatore di pH), acido cloridrico (regolatore di pH), acqua per preparazioni iniettabili. La densita' relativa delle soluzioni e' 1,026 a 20 gradi C. (corrispondente a 1,021 a 37 gradi C).

INDICAZIONI

Marcaina si puo' utilizzare in ogni tipo di anestesia periferica: infiltrazione locale tronculare, loco-regionale; blocco simpatico; peridurale, sacrale; spinale subaracnoidea. Marcaina e' quindi indicata in tutti gli interventi di chirurgia generale, ortopedia, oculistica, otorinolaringoiatria, stomatologia, ostetricia e ginecologia, dermatologia, sia impiegata da sola sia associata a narcosi. Marcaina 5 mg/ml soluzione iniettabile: anestesia chirurgica negli adulti e nei bambini al di sopra dei 12 anni di eta'; gestione del dolore acuto negli adulti, negli infanti e nei bambini al di sopra di 1 anno di eta'. Marcaina 5 mg/ml iperbarica soluzione iniettabile: anestesia spinale negli adultie nei bambini di tutte le eta'.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR

Ipersensibilita' al principio attivo, ad altri anestetici locali di tipo amidico, ad altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico o ad uno qualsiasi degli eccipienti. L'uso di bupivacaina 7,5 mg/ml e' controindicato nell'anestesia epidurale in ostetricia (vedere paragrafo 4.4). Anestesia intravenosa regionale (Bier Block) in quanto la perdita accidentale di bupivacaina nel circolo potrebbe provocare reazioni tossiche sistemiche acute. Controindicazioni generali devono essere prese in considerazione in caso di anestesia intratecale: malattie acute attive del sistema nervoso centrale, come meningite, tumori, poliomielite ed emorragie intracraniche; stenosi spinale e malattia attiva della colonna vertebrale (per es. spondilite, tubercolosi, tumore) o traumi recenti (per es. fratture); setticemia; anemia perniciosa combinata con degenerazione subacuta del midollo spinale; infezione piogena della pelle nel sito di iniezione o nella zona circostante; shock cardiogeno o ipovolemico; disordini della coagulazione o trattamenti anticoagulanti in corso.

POSOLOGIA

Adulti e bambini sopra i 12 anni di eta' Marcaina e' solitamente usata in dosaggi minimi, variabili secondo le indicazioni, da 2-3 mg a 100-150 mg, come indicato a titolo orientativo di seguito. Blocco del trigemino, conc: 0,50%, dosaggio: 0,5-4 ml, 2,5-20 mg. Blocco ascellare, conc: 0,50%, dosaggio: 10-30 ml, 50-150 mg. Blocco intercostale, conc:0,50%, dosaggio: 3-5 ml, 15-25 mg, la dose e' per ogni spazio intercostale. Peridurale, conc: 0,50%, dosaggio: 10-20 ml, 50-100 mg. Peridurale continua, conc: 0,50%, dosaggio: si inizia con 10 ml, poi 3-5-8 mlogni 4-6 ore, secondo i segmenti che si desiderano anestetizzare e l'eta' del paziente. Sacrale, conc: 0,50%, 15-20 ml, 75- 100 mg. Blocco pelvico, conc: 0,50%, dosaggio: 20-30 ml, 100-150 mg. Spinale subaracnoidea, conc: 0,50%, dosaggio: 4 ml, 20 mg. Attenzione: le fiale, non contenendo eccipienti parasettici, vanno utilizzate per una sola somministrazione. Eventuali rimanenze andranno scartate. Il dosaggio massimoper un adulto e per singola somministrazione non dovrebbe superare i 150 mg, corrispondenti a 30 ml della soluzione da 5 mg/ml; piu' in generale, la dose di sicurezza sia per adulti sia per bambini, che e' consigliabile non superare, e' di 2 mg/kg per singola somministrazione. Nella terapia antalgica protratta si impiegano solitamente dosi variabili da 0,25 a 1 mg/kg di peso corporeo; la somministrazione puo' essereripetuta 2-3 volte nelle 24 ore. N.B. Quando si effettuano blocchi prolungati per somministrazione in boli successivi, deve essere considerato il rischio di raggiungere concentrazioni plasmatiche tossiche o diindurre danno neuronale a livello locale. La dose da somministrare deve essere calcolata basandosi sull'esperienza del medico e sulla conoscenza dello stato clinico del paziente. E' necessario usare le dosi piu' basse che possano consentire di ottenere una adeguata anestesia. Possono manifestarsi variazioni individuali relativamente ai tempi di inizio attivita' e durata. Il grado di diffusione dell'anestesia puo' essere difficilmente prevedibile ma viene influenzato dal volume di farmaco somministrato specialmente per quanto riguarda le soluzioni isobariche. Per prevenire una iniezione intravascolare accidentale, va effettuata una aspirazione prima e durante la somministrazione della dose principale, che deve essere iniettata lentamente o in dosi crescenti. Durante la procedura controllare accuratamente le funzioni vitali del paziente e mantenere il contatto verbale. Nel caso in cui sia richiestauna anestesia epidurale, si raccomanda di far precedere una dose testdi 3-5 ml di bupivacaina con adrenalina. Un'iniezione intravascolare accidentale puo' essere riconosciuta da un aumento temporaneo della frequenza cardiaca; un'iniezione intratecale accidentale si riconosce dasegni di blocco spinale. Al primo segno di tossicita', interrompere immediatamente la somministrazione (vedere paragrafo 4.8). Marcaina 5 mg/ml soluzione iniettabile. Pazienti pediatrici da 1 a 12 anni di eta': i dati sulla sicurezza ed efficacia di Marcaina soluzione iniettabile nei bambini con eta' inferiore a 12 anni sono limitati. Procedure dianestesia regionali pediatriche devono essere effettuate da medici qualificati che hanno familiarita' con questa popolazione e con la tecnica. Le dosi dell'elenco devono essere considerate come linee guida perl'uso in pediatria. Possono verificarsi variazioni individuali. Nei bambini con peso corporeo elevato e' spesso necessaria una graduale riduzione del dosaggio che deve basarsi sul peso corporeo ideale. Testi di riferimento devono essere consultati sia riguardo gli aspetti che influiscono sulle tecniche specifiche di blocco, sia riguardo le esigenze individuali del paziente. Deve essere utilizzata la dose piu' bassa necessaria per una adeguata anestesia. Dose raccomandata per i bambinida 1 a 12 anni di eta'. Dolore acuto (peri-e post operatorio). Bloccodel campo operatorio (ad es, blocco dei nervi minori e infiltrazione), conc: 5.0 mg/ml, dose: 0.5 -2.0 mg/kg. Blocco dei nervi periferici (ad es. Ileoinguinali-ileoipogastrici), conc: 5.0 mg/ml, dose: 0.5-2.0 mg/kg. Inizio min: a). ^a) L'inizio e la durata del blocco dei nervi periferici dipendono dal tipo di blocco e dalla dose somministrata. Neibambini il dosaggio deve essere calcolato sulla base del peso fino a 2 mg/kg. Per evitare l'iniezione intravascolare, l'aspirazione deve essere ripetuta prima e durante la somministrazione della dose principale. Questa deve essere iniettata lentamente in dosi incrementali, in particolare nelle vie epidurali lombare e toracica, osservando costantemente e attentamente le funzioni vitali del paziente. E' stata eseguitainfiltrazione peritonsillare nei bambini sopra i 2 anni di eta' con bupivacaina 2,5 mg/ml alla dose di 7,5-12,5 mg per tonsilla. Blocchi iIeoinguinali-ileoipogastrici sono stati effettuati nei bambini di 1 anno o piu' grandi con bupivacaina 2,5 mg/ml alla dose di 0,1-0,5 ml/kg equivalente a 0,25-1,25 mg/kg. I bambini dai 5 anni o piu' grandi hannoricevuto bupivacaina 5 mg/ml alla dose di 1,25-2 mg/kg. Per blocchi penieni bupivacaina 5 mg/ml e' stata utilizzata alle dosi totali di 0,2-0,5 ml/kg equivalenti a 1-2,5 mg/kg. La sicurezza e l'efficacia di Marcaina nei bambini < 1 anno di eta' non sono state stabilite. Sono disponibili solo dati limitati. La sicurezza e l'efficacia dell'iniezionedel bolo epidurale intermittente o dell'infusione continua non sono state stabilite. Sono disponibili solo dati limitati.

CONSERVAZIONE

Marcaina e Marcaina Iperbarica: non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C.

AVVERTENZE

Sono stati riportati casi di arresto cardiaco o morte a seguito dell'uso di bupivacaina per anestesia epidurale o blocco dei nervi periferici. In alcuni casi la rianimazione e' risultata difficile o impossibile nonostante la preparazione e la condotta del personale risultassero apparentemente adeguate (vedere paragrafo 4.3). L'anestesia intratecale deve essere effettuata solo da un medico o sotto il controllo di clinici dotati della necessaria competenza e esperienza. Bupivacaina, come tutti gli anestetici locali, quando viene utilizzata per procedure anestetiche locali che determinino elevate concentrazioni ematiche di farmaco, puo' provocare effetti tossici acuti a carico del sistema nervoso centrale e del sistema cardiovascolare, soprattutto nel caso di somministrazione intravascolare accidentale o di iniezione in zone moltovascolarizzate. A seguito di elevate concentrazioni sistemiche di bupivacaina, sono state riferite aritmia ventricolare, fibrillazione ventricolare, collasso cardiovascolare improvviso e morte. Tuttavia, alle dosi di norma utilizzate per l'anestesia intratecale, non sono previste concentrazioni sistemiche elevate. Le procedure di anestesia regionale devono essere sempre effettuate in aree adeguatamente attrezzate e da personale qualificato. E' necessario avere la disponibilita' immediata dell'equipaggiamento e dei farmaci necessari al monitoraggio e alla rianimazione di emergenza. Nei pazienti sottoposti a blocco maggioreo che ricevono dosi elevate di farmaco deve essere inserito, prima della somministrazione dell'anestetico locale, un catetere endovenoso. Il medico deve avere effettuato un addestramento completo e adeguato sulla procedura da utilizzare e deve essere esperto nella diagnosi e trattamento di effetti indesiderati, tossicita' sistemica o altre complicanze (vedere paragrafi 4.8 e 4.9). Il blocco dei nervi maggiori periferici puo' comportare la somministrazione di un elevato volume di anestetico locale in zone molto vascolarizzate, spesso vicino a grossi vasidove esiste un aumentato rischio di iniezione intravascolare e/o di rapido assorbimento sistemico, che puo' portare a concentrazioni plasmatiche elevate. Sebbene l'anestesia regionale rappresenti frequentemente la tecnica anestetica di elezione, alcuni pazienti richiedono una speciale attenzione per ridurre il rischio di pericolosi effetti collaterali: pazienti anziani o debilitati; pazienti con blocco cardiaco parziale o completo in quanto gli anestetici locali possono deprimere la conduzione cardiaca; pazienti con patologie epatiche in stadio avanzatoo gravi alterazioni della funzionalita' renale; pazienti in avanzato stato di gravidanza; i pazienti ipovolemici possono sviluppare ipotensione grave e improvvisa durante l'anestesia intratecale, indipendentemente dall'anestetico locale utilizzato. L'ipotensione di norma si osserva dopo blocco intratecale nell'adulto; i pazienti in trattamento confarmaci antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone) devono essere sottoposti a stretta sorveglianza e va considerata l'opportunita' del monitoraggio ECG in quanto gli effetti a livello cardiaco possono essere additivi. Danno epatico indotto da farmaco (Applicabile solo per Marcaina 5 mg/ml soluzione iniettabile): a seguito di iniezioni ripetuteo infusioni a lungo termine di bupivacaina e' stata osservata disfunzione epatica, con aumenti reversibili di alanina aminotransferasi (ALT), fosfatasi alcalina (AlkP), e bilirubina. Un ridotto numero di articoli in letteratura ha segnalato l'associazione tra l'uso di bupivacaina e lo sviluppo di danno epatico indotto da farmaco (DILI), soprattutto con l'uso prolungato. Sebbene la patofisiologia di questa reazione rimanga da chiarire, la sospensione immediata di bupivacaina ha portatoa un rapido miglioramento clinico. Se si osservano segni di disfunzione epatica durante la somministrazione di bupivacaina, il medicinale deve essere interrotto. Alcune tecniche di anestesia locale possono essere associate a reazioni avverse severe, indipendentemente dall'anestetico locale utilizzato: - Blocco nervoso centrale: puo' provocare depressione cardiovascolare specialmente in presenza di ipovolemia. L'anestesia epidurale deve quindi essere utilizzata con cautela in pazienti con ridotta funzionalita' cardiovascolare. Iniezioni retrobulbari: possono, in casi molto rari, raggiungere lo spazio subaracnoideo cerebrale provocando cecita' temporanea, collasso cardiovascolare, apnea, convulsioni, ecc. Tali reazioni devono essere diagnosticate e trattate immediatamente. Iniezioni retro e peribulbari di anestetici locali: comportano un basso rischio di disfunzione muscolare persistente a livello oculare. Cause primarie includono traumi e/o effetti tossici locali a carico di muscoli e/o nervi. La gravita' di tali reazioni a carico deitessuti e' correlata alla entita' del trauma, alla concentrazione di anestetico locale e alla durata di esposizione tissutale all'anestetico locale. Come per tutti gli anestetici locali, e' quindi necessario usare le dosi e le concentrazioni piu' basse che possano consentire di ottenere l'effetto ricercato. I vasocostrittori possono aggravare reazioni a carico dei tessuti e devono essere utilizzati solamente se indicati. Anestetici locali, anche a basse dosi, iniettati nella testa e nel collo, come in corso di esecuzione di blocchi del ganglio stellato,possono produrre tossicita' sistemica a causa di iniezione intra-arteriosa involontaria o di riassorbimento intravascolare o nello spazio subaracnoideo. Il blocco paracervicale puo' talvolta provocare bradicardia/tachicardia fetale. E' quindi necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca fetale. L'infusione intra-articolare continua non e' un'indicazione approvata per Marcaina. Tuttavia sono stati registrati, esclusivamente in Nord America, casi post-marketing di condrolisi in pazienti che hanno ricevuto infusione intra-articolare continuapost-operatoria di anestetici locali. La maggioranza dei casi di condrolisi riportati hanno coinvolto l'articolazione della spalla. Non e' stato stabilito un nesso di causalita'. Una reazione avversa rara ma grave a seguito di anestesia spinale e' il blocco spinale totale o altoe conseguente depressione cardiovascolare e respiratoria. La depressione cardiovascolare e' provocata dal blocco simpatico esteso con conseguente ipotensione profonda e bradicardia o anche arresto cardiaco. Ladepressione respiratoria puo' essere causata dal blocco della innervazione dei muscoli respiratori, incluso il diaframma. Il rischio di blocco spinale totale o alto e' maggiore nei pazienti anziani o in avanzato stato di gravidanza. In questi pazienti la dose deve quindi essere ridotta.

INTERAZIONI

Bupivacaina deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamentocon altri anestetici locali o sostanze strutturalmente correlate aglianestetici locali di tipo amidico, ad esempio certi antiaritmici comelidocaina, mexiletina e tocainide in quanto gli effetti tossici sistemici sono additivi. Si consiglia cautela nei pazienti trattati con antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone) nonostante l'assenza di studi specifici di interazione con tale classe di farmaci (vedere paragrafo 4.4).

EFFETTI INDESIDERATI

Generali: il profilo delle reazioni avverse di Marcaina e' sovrapponibile a quello degli altri anestetici locali a lunga durata d'azione. Le reazioni avverse da farmaco sono difficilmente distinguibili dagli effetti fisiologici conseguenti al blocco di conduzione nervosa (quali diminuzione della pressione arteriosa, bradicardia, ritenzione urinaria temporanea) e da eventi provocati direttamente dalla iniezione (ad es. trauma della fibra nervosa, ematoma spinale) o indirettamente (ad es. ascesso epidurale e meningiti) o da eventi associati a perdita cerebrospinale (ad es. cefalea post-puntura durale). L'insorgenza di dannineurologici e' una conseguenza rara ma ben nota dell'anestesia regionale e in particolare, dell'anestesia epidurale e spinale. Elenco dellereazioni avverse. Molto comune (>= 1/10). Patologie vascolari: ipotensione; patologie gastrointestinali: nausea. Comune (>= 1/100, < 1/10).Patologie del sistema nervoso: parestesie, vertigini, cefalea post-puntura durale; patologie cardiache: bradicardia; patologie vascolari: ipertensione; patologie gastrointestinali: vomito; patologie renali e urinarie: ritenzione urinaria, incontinenza urinaria. Non comune (>= 1/1.000, < 1/100). Patologie del sistema nervoso: segni e sintomi di tossicita' snc (convulsioni, parestesia nella regione circumorale, insensibilita' della lingua, iperacusia, disturbi visivi, perdita di coscienza, tremore, sensazione di testa vuota, tinnito, disartria, paresi, disestesia); patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: debolezza muscolare, mal di schiena. Raro (>= 1/10000, < 1/1.000). Disturbi del sistema immunitario: reazioni allergiche, reazioni/shock anafilattico; patologie del sistema nervoso: neuropatia, lesione nervosa periferica, aracnoidite, paresi, paraplegia, blocco spinale totale (non intenzionale), paralisi; patologie dell'occhio: diplopia; patologie cardiache: arresto cardiaco, aritmie cardiache; patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: depressione respiratoria. Altri effetti indesiderati riportati includono fenomeni di stimolazione nervosa centrale (eccitazione, disorientamento, midriasi, aumento del metabolismo e della temperatura corporea, trisma, sudorazione, tachipnea, broncodilatazione, vasodilatazione) e reazioni allergiche con manifestazioni a carattere locale (orticaria, prurito) o sistemico (broncospasmo). Tossicita' sistemica acuta: le reazioni tossiche sistemiche interessano principalmente il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare. Tali reazioni sono provocate da elevate concentrazioni ematiche dell'anestetico locale a seguito di iniezione intravasale accidentale, sovradosaggio o assorbimento eccezionalmente rapido da zone molto vascolarizzate (vedere paragrafo 4.4). Le reazioni a carico del sistema nervoso centrale sono sovrapponibili a quelle degli altri anesteticilocali di tipo amidico mentre le reazioni a livello cardiaco dipendono, sia a livello quantitativo che qualitativo, in maggior misura dal farmaco. Marcaina iperbarica, nelle condizioni di uso raccomandate, e' improbabile che promuova livelli ematici sufficientemente elevati da causare tossicita' sistemica. Tuttavia se altri anestetici locali vengono somministrati in concomitanza, gli effetti tossici sono additivi e possono causare tossicita' sistemica. La tossicita' a carico del sistema nervoso centrale si manifesta gradualmente, con sintomi e segni di gravita' crescente. I primi sintomi sono, di norma, parestesia nella regione circumorale, insensibilita' della lingua, sensazione di testa vuota, iperacusia, tinnito e disturbi visivi. Disartria, spasmo muscolare o tremore sono manifestazioni piu' gravi e precedono l'instaurarsi di convulsioni generalizzate. Questi segni non devono essere confusi con comportamenti eretistici. Possono seguire incoscienza e crisi convulsive che possono durare da alcuni secondi a parecchi minuti. Dopo le convulsioni, a causa dell'aumentata attivita' muscolare, di una interferenza con la respirazione e della eventuale mancanza di pervieta' delle vie aeree, si manifestano rapidamente ipossia e ipercapnia. Nei casi gravi si puo' manifestare apnea. Acidosi, iperpotassiemia, ipocalcemia e ipossia aumentano e amplificano gli effetti tossici degli anestetici locali. Il ritorno del paziente alle condizioni cliniche iniziali e' conseguente alla ridistribuzione dell'anestetico locale dal sistemanervoso centrale e al successivo metabolismo e escrezione. Il recupero puo' essere rapido se non sono state somministrate grandi quantita' di farmaco. Nei casi gravi si possono manifestare effetti a carico delsistema cardiovascolare, generalmente preceduti da segni di tossicita' del sistema nervoso centrale. Nei pazienti profondamente sedati o sottoposti ad anestesia generale, gli effetti a carico dell'apparato cardiovascolare possono insorgere senza effetti prodromici del sistema nervoso centrale. Come risultato di elevate concentrazioni sistemiche dianestetici locali, si possono generare ipotensione, bradicardia, aritmie e anche arresto cardiaco ma in rari casi l'arresto cardiaco e' insorto senza effetti prodromici del sistema nervoso centrale. Popolazione pediatrica: reazioni avverse al farmaco nei bambini sono simili a quelle degli adulti, ma nei bambini, puo' essere difficile rilevare la comparsa di segni precoci di tossicita' sistemica da anestetico locale quando il blocco viene somministrato durante anestesia generale. Trattamento della tossicita' sistemica acuta: la somministrazione dell'anestetico locale deve essere sospesa immediatamente se compaiono segni ditossicita' sistemica acuta o di blocco spinale totale. I sintomi di tossicita' del sistema nervoso centrale (convulsioni, depressione del sistema nervoso centrale) devono essere trattati immediatamente con un adeguato sostegno della pervieta' delle vie aeree e della respirazionee con la somministrazione di anticonvulsivanti, quali diazepam in dose di 10-20 mg per via endovenosa; sono sconsigliabili, invece, i barbiturici che possono accentuare la depressione bulbare. Il circolo puo' essere sostenuto con la somministrazione di cortisonici in dosi appropriate per via endovenosa; possono aggiungersi soluzioni diluite di alfa-beta-stimolanti ad azione vasocostrittrice (mefentermina, metaraminolo ed altri) o di solfato di atropina. Se si verificasse depressione cardiovascolare (ipotensione, bradicardia), dovrebbe essere preso in considerazione un trattamento adeguato con fluidi per via endovenosa, vasopressori, agenti inotropi e/o emulsione lipidica. Nei bambini, il dosaggio deve essere adeguato all'eta' e al peso. Se dovesse manifestarsi un arresto circolatorio, deve essere effettuata immediatamente la rianimazione cardiopolmonare.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza: si ritiene che un gran numero di donne in gravidanza e ineta' fertile sia stato trattato con bupivacaina. Fino ad ora non sonostati riportati disturbi specifici del processo riproduttivo (es.: nessun aumento dell'incidenza delle malformazioni neonatali - vedere anche paragrafo 5.2). Nelle pazienti in avanzato stato di gravidanza, la dose in caso di anestesia spinale, deve essere ridotta (vedere anche paragrafo 4.4). Le reazione avverse a carico del feto dovuti agli anestetici locali, ad esempio bradicardia fetale, sembrano piu' evidenti nel blocco paracervicale. Tali effetti possono essere dovuti a elevate concentrazioni di anestetico che raggiungono il feto. Allattamento: come altri anestetici locali, bupivacaina puo' essere escreta nel latte materno ma in cosi' ridotta quantita' che generalmente non vi e' rischio per il neonato.